L’hémodialyse

La suppléance rénale est la thérapie extracorporelle la plus utilisée en médecine vétérinaire. Elle est indiquée en cas d’insuffisance rénale, qu’elle soit aiguë (IRA) isolée ou associée à une défaillance multi-organique, ainsi que dans certaines intoxications à des toxiques solubles et de petite taille (voir encadré). Lors de maladie rénale chronique (MRC), son utilisation reste limitée à la médecine humaine compte tenu des contraintes logistiques (plusieurs séances par semaine), technique (gestion du cathéter de dialyse à domicile) et financière liées à la technique.

L’IRA est la principale indication en médecine vétérinaire en France, notamment lorsqu’elle est secondaire à une leptospirose ; il s’agit également de la situation offrant le meilleur pronostic, ce qui explique qu’elle représente aujourd’hui la majorité des indications de thérapie dialytique. L’objectif est alors d’épurer le sang des déchets accumulées et de prévenir les complications de l’IRA (voir encadré), afin de laisser le temps au traitement étiologique d’agir. L’hémodialyse lors de leptospirose canine permet d’améliorer significativement le pronostic et d’augmenter le taux de survie. Ainsi, les taux de survie d’un chien en IRA secondaire à une leptospirose passe de 50% lors de gestion médicale, avec des taux de survie de 10-20% en cas d’oligurie ou d’hyperkaliémie, à 73-80% lors d’utilisation de l’hémodialyse.

L’hémodialyse est en principe contre-indiquée chez le patient instable d’un point de vue hémodynamique et cardiovasculaire et lors de troubles de la coagulation.

L’hémodialyse consiste à prendre en charge le sang du patient hors de son organisme afin de le traiter. L’hémodialyse est une technique indolore dont la réalisation ne nécessite pas de contention et qui peut se faire au chevet du patient. La mise en place du cathéter veineux central double lumière, préambule à toute hémodialyse, se fait sous sédation au niveau de la veine jugulaire droite et est un acte rapide. La taille et la longueur du cathéter sont choisis en fonction de la taille du patient. La tolérance, parfois mauvaise, des rapides modifications hémodynamiques et des paramètres biochimiques (urée, créatinine, potassium) lors d’une séance d’hémodialyse explique la réalisation de celles-ci dans les unités de soins intensifs, à l’image de ce qui est pratiqué en médecine humaine lors d’IRA.

Les complications possibles sont celles liées à l’anticoagulation lorsqu’utilisée (hypocalcémie, hémorragie), à la circulation extracorporelle du sang (hypotension, embolie gazeuse, hypothermie, thrombose) et à une modification trop brutale de la composition sanguine (arythmies cardiaques lors de variations ioniques importantes, syndrome de déséquilibre post-dialytique, à savoir trouble neurologique secondaire à un œdème cérébral causée par une diminution trop rapide de l’urémie).

Le pronostic lors d’insuffisance rénale aigue, toute cause confondue, traitée avec de l’hémodialyse est de 51,0 % chez le chien et 54,1 % chez le chat, contre 36,8 % sans hémodialyse. Cependant, ce pronostic dépend de la sévérité de l’atteinte, de la rapidité d’évolution et de prise en charge ainsi que de l’étiologie. Chez le chien atteint de leptospirose, le taux de survie avec la dialyse atteint les 73-80% comparé à 50% sans hémodialyse. Deux facteurs pronostics négatifs sont identifiés lors d’hémodialyse chez le patient en IRA : l’absence de conversion de l’oligo-anurie ainsi qu’un rebond important de créatininémie entre la 1^ère et la 2^ème séance de dialyse. Le démarrage précoce de la dialyse lors d’IRA semble être associé à un meilleur taux de survie, surtout lors d’intoxication.