Les thérapies extracorporelles

Les thérapies extracorporelles regroupent tous les traitements pour lesquels le sang est mis en circulation en dehors du corps du patient afin de traverser un dispositif externe, également appelé cartouche, où le fonctionnement d’un organe est reproduit.

Les différentes caractéristiques de ces « cartouches » sont à l’origine de la multiplicité des techniques disponibles en thérapie extracorporelle. Il est alors possible d’éliminer ou de capter certaines molécules, de séparer les constituants sanguins, ou encore d’administrer des substances.

Les thérapies extracorporelles peuvent être envisagées dans les situations suivantes :

◊ suppléance rénale : l’objectif est d’éliminer les déchets métaboliques normalement acheminés hors de l’organisme via les urines. Cela concerne les techniques d’hémodialyse et d’hémodiafiltration.

◊ suppléance hépatique. Les techniques de suppléance hépatique visent à extraire du sang les substances éliminées par le foie.

◊ Aphérèse : cette technique permet de séparer les différents constituants sanguins et présente différentes déclinaisons selon les éléments sanguins non restitués au patient. En pratique vétérinaire courante, seule la plasmaphérèse (élimination du plasma du patient) est utilisée.

◊ suppléance pulmonaire : l’ECMO et l’ECCO₂R sont des techniques qui permettent d’apporter ou d’extraire des gaz sanguins lors de défaillance pulmonaire. La suppléance pulmonaire reste marginale en médecine vétérinaire mais son utilisation constitue une perspective d’avenir pour la médecine vétérinaire.

◊ suppléance cardiaque ou circulation extracorporelle (CEC). Elle permet de mettre en circulation le sang dans l’organisme afin d’éviter son passage dans certains organes.

Actuellement, toutes ces techniques ne sont pas disponibles en pratique vétérinaire en France. Le CHV Frégis permet cependant un accès à la majorité des techniques disponibles en Europe à ce jour.

TABLEAU 1 : liste des principales indications des Thérapies extracorporelles disponibles au CHV Frégis

1. La suppléance rénale : hémodialyse et hémodiafiltration

L’indication historique des thérapies extracorporelles est la suppléance rénale. Chez l’homme, cela concerne dans la majorité des cas des maladies rénales chroniques, alors que chez le Carnivore domestique, ce sont surtout les insuffisances rénales aiguës pour lesquelles le pronostic de récupération de la fonction rénale est bon, qui sont visées.

Les échanges de solutés sont possibles lorsque deux solutions aqueuses sont séparées par une membrane semi-perméable. L’utilisation de gradients de concentration ou de pression permet un mouvement d’un compartiment à l’autre via deux mécanismes physiques : la diffusion et la convection.

Ces techniques consistent en une élimination des déchets métaboliques normalement éliminés par voie rénale. Lors d’insuffisance rénale, ces déchets sont à l’origine d’une azotémie, d’une acidose métabolique et d’une hyperkaliémie. De plus, lors d’anurie, une surcharge hydrique est souvent présente, et représente, elle aussi, une complication à prendre en charge.

Ainsi, les techniques d’hémodialyse sont les plus répandues car elles permettent l’épuration des petites molécules que sont l’urée, la créatinine, et le potassium. L’hémodialyse est la technique la plus répandue en médecine vétérinaire mais le développement de l’hémodiafiltration, combinant convection et diffusion, est en plein essor. Cette technique permet d’extraire du liquide du patient afin de diminuer la surcharge. Elle peut être utile notamment lors d’IRA secondaire à une leptospirose. Néanmoins, ces techniques permettent seulement d’éviter ou à défaut limiter les conséquences de la défaillance de l’organe, d’améliorer le statut clinique du patient, dans l’objectif d’avoir le temps de traiter la pathologie sous-jacente.

2. Extraction de plasma ou de cellules sanguines

Les techniques extracorporelles de traitement du sang ont pour objectif d’éliminer des composés sanguins dont l’extraction ne peut être réalisée physiologiquement.

Lors de maladie dysimmunitaire, un ou plusieurs composés plasmatiques (protéines de l’inflammation, anticorps, antigène) à rôle physiopathologie majeur sont identifiés. La plasmaphérèse permet alors d’extraire l’ensemble du plasma de façon non spécifique, contenant des anticorps par exemple, pour le remplacer par un plasma sain déplété des anticorps pathogènes. Lors d’intoxication avec des molécules de grandes tailles, mais surtout lorsque le toxique est fortement lié aux protéines, cette technique est particulièrement efficace.

Pour les techniques de cytaphérèse, les applications en médecine vétérinaire restent à date relativement anecdotiques. La cytophérèse n’est cependant pas accessible en France à date.

L’hémoperfusion sera principalement indiquée lors d’intoxication à des molécules non hémodialysables, mais qui sont adsorbable par le charbon activé. En pleine essor, ces techniques représentent une option thérapeutique prometteuse lors d’intoxication qui devrait être mortelle. La prise en charge précoce permet d’éviter les séquelles et conséquences cliniques de l’intoxication.

3. Techniques de suppléance pulmonaire et cardiaque

Les deux principales techniques de suppléance cardiopulmonaire décrites, ECMO et ECCO₂R, restent utilisées de façon anecdotique en médecine vétérinaire.

La circulation extracorporelle (CEC), technique de suppléance cardiaque, est indiquée lors de chirurgies cardiaques ou hépatiques principalement afin d’éviter l’afflux sanguin dans l’organe opéré.

La mise en place de telles techniques requiert un matériel spécifique et une connaissance technique avancée.

Le sang est acheminé depuis le patient et via un cathéter veineux central (jugulaire) jusqu’à la cartouche. Afin de limiter les dommages faits aux cellules sanguines, une pompe rotative est à l’origine de ce mouvement sanguin. Le dialysat, dont la composition est proche de celle du plasma, traverse le filtre à contre-courant du sang afin de faciliter les échanges. Une fois le filtre passé, le sang retourne au patient via le cathéter veineux central initial. Une solution de réinjection peut également être ajoutée au sang en sortie de filtre.

Les liquides prélevés à partir du sang (ultrafiltrat) et les déchets du processus de dialyse, également appelés effluents, sont éliminés en parallèle du circuit.