Thérapies extracorporelles

Le point sur les thérapies extracorporelles

La discipline des soins intensifs a pour mission de prendre en charge les patients en état critique, c’est à dire qui présentent une défaillance d’une ou plusieurs de leurs fonctions vitales, ou qui sont à haut risque de la développer. Les unités de soins intensifs ou de réanimation correspondent à la combinaison de patients critiques, de matériel de pointe, de personnels soignants dédiés et spécialisés. Les critères d’admission peuvent même être très larges aujourd’hui, puisque certains animaux peuvent y être admis pour un monitoring rapproché et surveillance de la réponse clinique suite au traitement, et ce même si les fonctions vitales ne sont pas en danger, sous réserve qu’il y ait un risque significatif de décompensation grave. La plupart des admissions en soins-intensifs se font de manière urgente, non programmée. Toutefois, certaines admissions sont programmées après des chirurgies lourdes ou certaines procédures à risque.

L’évolution de la réanimation et des soins-intensifs, notamment via le développement de matériel toujours plus sophistiqué a contribué à l’essor de l’assistance d’organe.

Le but de cet article est d’offrir un aperçu des suppléances d’organes désormais accessibles aux services de réanimation vétérinaire, ainsi que d’en préciser leur application clinique. La gestion de certaines de ces assistances implique une prise en charge lourde, imposant un consentement éclairé étoffé et un engagement total du propriétaire.

Initialement, c’est la suppléance ventilatoire (i.e. ventilation mécanique) qui a été le cœur de la spécialité de soins-intensifs. Cette suppléance d’organe a pour objectif de prendre en charge le travail respiratoire, mais aussi d’améliorer via la ventilation mécanique, les échanges gazeux au sein du poumon lors d’insuffisance respiratoire aiguë. La ventilation mécanique peut être nécessaire lors d’insuffisance musculaire (myasthenia, polyneuropathie, myélopathie) ou d’insuffisance respiratoire (bronchopneumonie).

POINT SUR LES THÉRAPIES EXTRACORPORELLES

Longtemps considérée comme inaccessible, la suppléance rénale est désormais disponible en médecine vétérinaire, mais dans un nombre extrêmement restreint de structures en France. Le traitement de suppléance rénale remplace la fonction non endocrine du rein lors d’insuffisance rénale et peut être parfois utilisé pour certaines formes d’intoxication. Les techniques comprennent l’hémodialyse intermittente, l’hémofiltration, l’hémodialyse continue et la dialyse péritonéale. Toutes les modalités consistent en un échange de soluté et à la soustraction de liquide à partir du sang, en utilisant la dialyse et la filtration à travers les membranes perméables. La question de la méthode d’épuration, de l’anticoagulation, ou encore des contraintes liées aux poids des patients vétérinaires rend l’application clinique extrêmement complexe. Enfin, les formations sont à ce jour très limitées, complexes et relativement longues, ce qui contribue au faible nombre de vétérinaires formés. Dérivées de ces techniques, les autres moyens d’épuration sont bien implantés dans les services de réanimation humaine, avec des perspectives particulièrement intéressantes en médecine vétérinaire.

L’utilisation des techniques extracorporelles en toxicologie médicale est un sujet controversé pour plusieurs toxiques. Dans certains cas, l’hémodialyse permet d’accroître l’élimination de certains poisons. À ce jour, les critères pour décider quels patients en bénéficieront n’ont pas fait l’objet de revues systématiques. Les données probantes se limitent à des rapports de cas, d’articles d’opinion ou d’éditoriaux, desquelles il est difficile d’appliquer des critères spécifiques à l’ensemble des patients. En médecine vétérinaire, il est encore plus d’actualité de revoir les indications et les modalités à utiliser afin d’optimiser le traitement offert aux animaux de compagnie et possiblement diminuer les complications ainsi que la mortalité et morbidité des intoxications potentiellement épurables.

Néanmoins, sur les deux dernières années, pas moins de 20 publications internationales ont été publiées sur la prise en charge extracorporelle de nombreuses intoxications chez les animaux de compagnie. Parmi les techniques, l’hémodialyse et la plasmaphérèse semblent être les deux plus prometteuses à ce jour. La plasmaphérèse consiste à séparer le plasma des cellules sanguines, puis à extraire le plasma afin de l’épurer, ou parfois le remplacer. Bien que complexe, cette technique est désormais applicable aux animaux de compagnie. Depuis son utilisation sur les intoxications, la plasmaphérèse est désormais utilisée lors de maladie dysimmunitaire chez l’Homme, telle que la myasthena gravis, les polyradiculonévrites ou encore les anémies hémolytiques. Encore peu utilisée en médecine vétérinaire de par le peu de centres équipés, l’application de la plasmaphérèse aux maladies dysimmunitaires vétérinaires semble plus que prometteuse.

La suppléance hépatique reste à ce jour largement moins développée que la suppléance rénale, et ce encore plus en médecine vétérinaire. Le but des systèmes existants est surtout de stabiliser les patients en attendant une récupération hépatique. La place de ces thérapeutiques d’assistance hépatique dans les services de réanimation reste encore à déterminer, étant donné leur coût considérable et leur rapport coût/bénéfice mal défini à ce jour.

La circulation extracorporelle (CEC) d’assistance respiratoire (suppléance pulmonaire) ou d’assistance hémodynamique (suppléance cardiaque) a fait l’objet d’un intérêt notable dans les années 1970, notamment chez le chien pour les études pré-cliniques humaines. Les progrès réalisés depuis quelques années dans le matériel employé font renaître un intérêt pour ces techniques, y compris en médecine vétérinaire. Néanmoins, à ce jour, le coût du matériel, dépassant souvent la centaine de milliers d’euros limite considérablement l’accès à ce genre de machines, d’autant plus que les indications en médecine vétérinaire restent totalement à définir.

Fort de ces constats, l’assistance extracorporelle fera d’ici peu partie intégrante de la réanimation vétérinaire, comme elle l’est aujourd’hui en médecine humaine. Outre la prise en charge des patients critiques et des urgences, le service d’urgences, réanimation et soins-intensifs du CHV Frégis est équipé pour réaliser un certain nombre de thérapies extracorporelles : ventilation mécanique, suppléance rénale, épuration extracorporelle des intoxications, ou encore plasmaphérèse. Enfin, l’utilisation de ce matériel de pointe nécessitant des compétences spécifiques, les réanimateurs du CHV Fregis ont suivi des formations complémentaires afin de promulguer les meilleurs soins possibles.

Afin de fournir une prise en charge optimale, il est recommandé de contacter par téléphone un des réanimateurs du CHV Fregis, afin de discuter du recours à ces thérapies avant de nous les référer.

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