Glaucomes chez le chien

Le glaucome chez le chien est le terme utilisé pour décrire un groupe complexe d’affections aboutissant à une augmentation de la pression à l’intérieur de l’œil, ce qui endommage les axones du nerf optique et certaines cellules de la rétine. Le nerf optique, qui transporte l’information visuelle depuis la rétine vers le cerveau, est la structure la plus sensible aux élévations de pression intra-oculaire, et des dégâts irréversibles sur la vision peuvent survenir en peu de temps, et ce d’autant plus que la pression intra-oculaire est élevée et que son augmentation est brutale. Alors que chez l’homme, les élévations de la pression intra-oculaire demeurent très lentes et généralement modérées (glaucome à angle ouvert), le glaucome aigu est un mode d’évolution fréquent chez le chien (glaucome à angle fermé); celui-ci résulte d’une élévation rapide et souvent brutale de la pression intra-oculaire, et ce généralement en quelques heures. La vision peut dans certains cas être définitivement abolie en 48 heures sans traitement.

Un diagnostic et une gestion thérapeutique très précoces sont requis pour préserver la fonction visuelle. Il s’agit d’une urgence absolue. En cas d’erreur diagnostique, ou d’absence de contrôle de la pression intra-oculaire par le traitement, les glaucomes mènent inévitablement à la cécité, voire la perte du globe oculaire.

Parmi les races prédisposées, on trouve l’Akita Inu, le Bichon frisé, le Caniche, le Chihuahua, le Flat-Coated retriever, le Golden retriever, le Jack Russell terrier, le Labrador, le Teckel, …

Chez le chien, les glaucomes peuvent être congénitaux, primaires ou secondaires.

Les glaucomes congénitaux sont rares dans cette espèce. Ils sont la conséquence d’anomalies graves du développement de l’œil présentes dès la naissance. Les chiots sont habituellement présentés à un jeune âge (3 à 6 mois) avec l’apparition brutale d’une buphtalmie (augmentation de volume du globe oculaire) et d’une opacification blanche de la cornée. L’affection peut atteindre un ou deux yeux.

Les glaucomes primaires sont héréditaires. Les races Chow-Chow, Shar Pei, Cocker américain, Basset Hound, et Boston Terrier sont considérées comme les races les plus touchées, bien que beaucoup d’autres puissent l’être. L’affection résulte d’un défaut de conformation présent dès la naissance des structures qui permettent à l’humeur aqueuse (liquide remplissant la partie antérieure de l’œil) de s’écouler en dehors de l’œil, mais les animaux ne sont généralement malades qu’entre l’âge de 5 et 12 ans, et ce de façon généralement brutale. Il s’agit de glaucomes dits « à angle fermé ». La perte de vision peut être définitive en quelques jours. Dans ces cas, le glaucome est toujours bilatéral, mais les deux yeux sont rarement affectés au même moment, et  plusieurs jours à plusieurs années peuvent séparer l’atteinte des deux yeux. Chez le chat, ce type de glaucome est exceptionnel.

Les glaucomes secondaires résultent d’une maladie intra-oculaire déjà présente, et qui peut dans certains cas se compliquer d’un glaucome. Ces affections sont nombreuses et incluent les cataractes, les luxations de cristallin, les épanchements de sang dans l’œil, des tumeurs intraoculaires, des décollements de rétine et les uvéites (inflammation intra-oculaires) (Photo1). Chez le chat, la majorité des cas de glaucome est secondaire à une inflammation intra-oculaire (uvéite) chronique. Enfin, le glaucome peut également représenter une complication postopératoire d’une chirurgie intra-oculaire.

Le glaucome, lorsqu’il est aigu, est souvent une affection très douloureuse pour le chien. Les signes de douleur oculaire peuvent se manifester par une diminution de l’ouverture des paupières et une augmentation de la fréquence de clignement de celles-ci, un larmoiement, une rougeur oculaire, une modification d’aspect de l’œil (reflet blanc-bleuté de la surface de la cornée) (Photo2). En outre, il est fréquent que les animaux présentent des signes d’atteinte de l’état général comme de l’anorexie, de l’abattement et un manque d’entrain. L’intensité des signes d’appel décrits est directement proportionnelle à l’intensité de l’hypertension oculaire, et les stades débutants passent souvent inaperçus.

Le premier objectif de l’examen est de déterminer le potentiel visuel de l’œil atteint. L’examen neuro-ophtalmique est donc indispensable. Toutefois, une étude récente a démontré que les chiens atteints de glaucome aigu avec des réponses négatives étaient susceptibles de recouvrer une fonction visuelle résiduelle dans les jours qui suivent, lorsqu’un traitement médical et/ou chirurgical agressif est instauré tôt dans l’évolution de la maladie.

La mesure de la pression intra-oculaire par tonométrie dans chaque œil est indispensable pour confirmer l’affection et déterminer, en fonction de la valeur obtenue, la gravité de celle-ci. Les mesures habituelles ou physiologiques chez le chien sont généralement comprises entre 7 et 24 mm Hg (millimètres de mercure). Dans certains cas de glaucome aigu, la pression intra-oculaire peut parfois excéder 70 mm Hg ! De telles valeurs seraient insupportables chez l’homme, chez qui des pressions de 40 mm Hg sont associées à de fortes migraines (Photo3).

Enfin, il est très important d’examiner l’autre œil. Un  examen  gonioscopique (examen de l’angle entre l’iris et la cornée) doit être réalisé sur cet œil afin de déterminer s’il est susceptible de développer un glaucome également.

Les objectifs du traitement sont de préserver ou de rétablir la fonction visuelle en « normalisant » la pression intra-oculaire, ainsi que de soulager l’animal de la douleur qu’il ressent. L’instauration rapide d’un traitement est essentielle pour les raisons mentionnées avant. En urgence, une hospitalisation est souvent nécessaire pour initier le traitement sous forme de perfusions et d’injections intraveineuses.

Il est fréquent qu’une combinaison de plusieurs traitements médicaux, puis d’un traitement médical et d’une gestion chirurgicale soient nécessaires. Le choix des molécules et des protocoles dépend de la cause et du stade du glaucome (notamment si la fonction visuelle est récupérable ou définitivement abolie).

Il est également important de préciser aux propriétaires de chiens atteints de glaucome primaire que l’affection n’est pas curable, et que dans le meilleur des cas, la fonction visuelle pourra être préservée et la pression intra-oculaire maintenue dans des valeurs « normales » pour une durée variable. Les glaucomes secondaires (habituellement unilatéraux) peuvent parfois être traités, voire guéris et la vision préservée si la cause sous-jacente est identifiée rapidement et peut être correctement traitée.

Dans de nombreux cas, la gestion thérapeutique à long terme du glaucome passe par un traitement chirurgical, dans la mesure où le traitement médical seul est rarement efficace à long terme pour contrôler la pression intra-oculaire. Lorsque la fonction visuelle est préservée ou récupérable et que la cause du glaucome est primaire, le choix s’oriente vers l’implantation d’un gonio-implant ou un traitement au laser diode. Il faut néanmoins retenir que ces options chirurgicales présentent un certain nombre de complications, et sont souvent onéreuses. Lorsque la fonction visuelle est hélas abolie de manière irréversible, et que la pression intra-oculaire n’est pas bien contrôlée par le traitement médical, le choix peut s’orienter vers l’implantation intra-oculaire d’une prothèse, voire une énucléation. Enfin, lorsque le glaucome est secondaire à une instabilité du cristallin, la chirurgie d’extraction du cristallin est souvent indiquée en début d’évolution de la maladie.

Bien que de nombreux cas de glaucomes puissent être gérés de façon efficace pour une période donnée, le pronostic visuel à long terme est bien souvent très réservé. La réponse initiale au traitement entrepris en urgence représente habituellement un facteur pronostic, au moins à moyen terme. Avec une thérapeutique médicale et/ou chirurgicale agressive, beaucoup d’animaux conservent la fonction visuelle sur l’œil atteint durant plusieurs mois voire plusieurs années. Toutefois, même avec une gestion efficace en urgence, le glaucome est souvent une maladie progressive et incurable.

Il s’agit d’une affection très particulière rencontrée majoritairement chez le Cairn Terrier. L’affection a été décrite ponctuellement chez quelques individus de race Labradors Retriever et Boxer. Elle correspond à une infiltration et un envahissement de la plupart des tissus vascularisés à l’intérieur de l’œil (uvée) et de la sclère (enveloppe postérieure de l’œil) par des cellules pigmentées noires, principalement des mélanocytes. Il ne s’agit pas d’une pathologie tumorale. Les cellules pigmentées par de la mélanine occupent progressivement les structures à l’intérieur de l’œil qui permettent à l’humeur aqueuse (liquide qui baigne la portion antérieure de l’œil)  d’être évacuée à l’extérieur de l’œil. Il en résulte une accumulation d’humeur aqueuse dans l’œil, et dans la mesure où le volume de ce dernier n’est pas expansible, la pression à l’intérieur de l’œil augmente (Photo4). Lorsqu’une hypertension oculaire est déclarée, son contrôle par un traitement médical et/ou chirurgical est généralement très peu efficace, et la cécité quasiment inéluctable pour l’œil concerné à court ou moyen terme. Cliniquement, avant que l’hypertension oculaire ne se déclare, l’affection peut être diagnostiquée par la présence de plaques pigmentées apparaissant grises en regard du « blanc » de l’œil.