INDICATIONS DE LA RETINOPEXIE PREVENTIVE AU LASER CHEZ LE CHIEN ET LE CHAT
Le décollement de rétine (plus précisément de la neurorétine) est responsable de déficits visuels pouvant aller jusqu’à la cécité lorsque le décollement est complet. Ces déficits sont souvent irréversibles ou peuvent s’aggraver lorsque le décollement n’est que partiel. Dans certains cas très particuliers de décollement chez le chien, une technique chirurgicale vitréo-rétinienne très lourde permet de recoller la rétine, mais cette intervention demeure encore très peu pratiquée en médecine vétérinaire.
Les causes de décollement de rétine sont multiples. Chez le chien, les décollements de rétine sont fréquemment associés aux complications des maladies suivantes : une inflammation intraoculaire chronique (uvéite), une dégénérescence précoce du vitré (la synérèse notamment qui correspond à une liquéfaction du vitré), la progression rapide d’une cataracte, une intervention de la cataracte, une luxation du cristallin et l’hypertension artérielle. Chez le chat, la première cause est l’hypertension artérielle.
Afin de prévenir le risque de décollement ou bien pour limiter la progression d’un décollement partiel, il est possible d’avoir recours à une technique chirurgicale : la rétinopexie. Celle-ci consiste à générer des points de soudure permanente entre la neurorétine et l’épithélium pigmentaire de la rétine. On distingue différentes techniques : la rétinopexie par le froid (à l’aide d’une cryode) ou encore la rétinopexie au laser (Diode ou Argon). Elle peut être effectuée par voie transscléral ou par voie transpupillaire à l’aide d’un ophtalmoscope. Cette dernière approche est plus satisfaisante et probablement plus efficace car les points d’impact du laser peuvent être visualisés en direct par le casque d’ophtalmoscopie.
Chez l’homme, le recours à la rétinopexie est parfois controversé, mais plusieurs études à grande échelle ont montré une réduction significative du risque de décollement de rétine dans des yeux à haut risque. Chez le chien, même si les données sont plus limitées, les études disponibles (notamment chez des Bichons Frisé atteints de cataracte et d’uvéite phaco-induite) confirment un bénéfice significatif (Boydell, 1991 ; Curtis et al., 1991 ; Gelatt et al., 2003 ; Hendrix et al., 1991, 1993 ; Schmidt & Vainisi, 2004).
Les indications principales, chez le chien pour une rétinopexie préventive incluent :
- La cataracte : particulièrement après une chirurgie d’extraction extracapsulaire ou d’une résorption spontanée de la cataracte, surtout si une uvéite phaco-induite est présente ; dans ces cas, l’échographie du segment postérieur permet d’identifier une dégénérescence du vitré (liquéfaction ou synérèse ou forme sévère de hyalose astéroïde) ;
- La luxation du cristallin (avant ou après l’intervention d’extraction du cristallin) ;
- La dégénérescence (parfois précoce) du vitré, surtout chez les races prédisposées (Shih Tzu, Boston Terrier, Jack Russell Terrier, Lévrier Italien, Yorkshire Terrier, Bichon, Caniche, Chihuahua) ;
- La dysplasie de rétine, où la rétine est très amincie et souvent associée à une dégénérescence vitréenne ;
- Le syndrome oculo-squelettique du Labrador, caractérisé par une dysplasie de rétinienne, une cataracte et une dégénérescence vitréenne, avec un risque élevé de décollement de rétine précoce ;
- Un décollement partiel d’origine exsudative secondaire à un épisode d’uvéite postérieure (choriorétinite) afin de limiter la progression du décollement ;
- Tout chien ayant présenté un décollement unilatéral d’origine mal déterminée pour prévenir un décollement de l’œil controlatéral.
La rétinopexie peut être réalisée par cryothérapie ou par photocoagulation à l’aide d’un laser rouge (diode) ou vert (argon). Un abord transpupillaire est privilégié à l’aide d’un ophtalmoscope indirect lorsque cela est possible. Si la mise au point sur la rétine ne permet pas une parfaite focalisation du faisceau laser en raison d’une opacification (même modérée) des milieux oculaires, un abord transscléral peut être envisagé en seconde intention.
Par voie transpupillaire, le clinicien va effectuer une double rangée d’impacts non contigus, en périphérie de la zone du tapis sur 360°. Les paramètres sont ajustés pour créer de petites lésions bien délimitées, en évitant un excès d’énergie. Les milieux oculaires transmettent l’onde laser sans l’absorber. Les tissus richement pigmentés par de la mélanine (ce qui est le cas du fond d’œil) absorbent l’onde laser d’une longueur d’onde de 820 nm pour le laser diode. L’énergie de l’onde va alors diffuser en regard du fond d’œil et provoquer un point de nécrose focalisé, provoquant une cicatrice à l’origine d’une adhérence forte entre la neurorétine et l’épithélium pigmentaire de la rétine.
- En pratique : les paramètres du laser diode sont réglés à une puissance de 250mW pour une durée d’impact de 800msec. Les paramètres pour le laser argon sont plus faibles ;
- Il est recommandé d’utiliser le moins d’énergie et de temps possible pour produire une petite lésion, proche du diamètre du point laser ;
- Un excès d’énergie (calculée par le produit du nombre d’impacts par la puissance et la durée de chacun) peut induire une contraction du vitré, des hémorragies choroïdiennes ou des trous rétiniens. Un contrôle échographique préalable est indispensable pour exclure un décollement de rétine déjà présent.
Conclusion
La rétinopexie préventive est un outil efficace et sûr chez le chien, notamment dans les contextes d’une cataracte, ou encore de dégénérescences précoces du vitré à laquelle certaines races sont prédisposées. L’examen direct ou par échographie du vitré est déterminante pour la décision thérapeutique.
Points à retenir :
- Identifier les patients à haut risque (cataracte, uvéite phaco-induite, luxation du cristallin, races prédisposées à la dégénérescence précoce du vitré, dysplasie rétinienne, syndrome oculo-squelettique chez le Labrador).
- Intervenir précocement : avant ou rapidement après une chirurgie de cataracte ou de luxation du cristallin : la rétinopexie préventive ne permet pas de recoller une rétine décollée !
- La rétinopexie est un acte préventif et spécialisé, à visée protectrice pour la vision.
Références :
Gelatt, K. N. (Ed.). (2013). Veterinary ophthalmology (6th ed.). Wiley-Blackwell.
Chapter 26: Surgery of the canine posterior segment (pp. 1583–1585).
Boydell, P. (1991) Ultrasonographic ocular inflammation in the dog. British Journal of Radiology, 64,653.
Curtis, R., Barnett, K.C., & Leon, A. (1991) Diseases of the canine posterior segment. In: Veterinary Ophthalmology (ed. Gelatt, K.N.), 2nd ed., pp. 461–525. Philadelphia, PA: Lea &
Gelatt, K.N., Wallace, M.R., Andrews, S.E., et al. (2003) Cataract in the Bichon Frise. Veterinary Ophthalmology, 6,3–9.
Hendrix, D.V., Nasisse, M.P., Cowen, P., et al. (1991) Clinical signs, concurrent diseases and risk factors associated with retinal detachments in dogs: A study of 1909 cases (abstract). In: Proceedings of the Annual Conference of the American College of Veterinary Ophthalmologists, p. 63.
Hendrix, D.V., Nasisse, M.P., Cowen, P., et al. (1993) Clinical signs, concurrent diseases, and risk factors associated with retinal detachments in dogs. Progress in Veterinary and Comparative Ophthalmology, 3,87–91.
Schmidt, G.M. & Vainisi, S.J. (2004) Retrospective study of prophylactic random transscleral retinopexy in the Bichon Frise with cataract. Veterinary Ophthalmology, 7,307–310.
