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Une alternative à l'amputation

Joiku est un Irish Wolfhound de 5 ans et demi présenté en consultation pour une boiterie du membre thoracique gauche de grade 3/5. À l’examen rapproché, la région du radius distal gauche présente une tuméfaction plutôt indurée et un inconfort à la manipulation.

Un bilan radiographique est réalisé. Les régions métaphysaire et épiphysaire distales du radius gauche sont sévèrement irrégulières, avec des plages de lyse mal délimitées en son sein, et présentent une zone de transition difficile à définir. Les tissus mous sont tuméfiés en regard de cette masse, en particulier en face médiale.

 

Un examen tomodensitométrique est alors proposé afin à la fois d’affiner le bilan préopératoire et la planification chirurgicale, mais également de rechercher la présence de métastases au niveau du thorax. Ce bilan d’extension s’est alors révélé négatif.

Des biopsies osseuses du radius distal gauche sont réalisées et leur examen histologique permet d’identifier la présence d’une prolifération cellulaire tumorale, qui infiltre très largement le tissu osseux cortical en provoquant une ostéolyse majeure, confirmant le diagnostic d’ostéosarcome peu productif.

Une intervention chirurgicale

Différentes approches sont discutées avec les propriétaires incluant: une amputation ou une chirurgie de la préservation de membre (« limb sparing ») pour traiter la maladie locale, et une chimiothérapie afin de freiner le développement des métastases à distance.

Une prise en charge chirurgicale avec préservation de membre est décidée. Une résection de la partie atteinte du radius est réalisée (allant de 3 centimètres proximal à la tumeur jusqu’à l’articulation radio-carpienne). L’implant radial et une plaque avec vis verrouillées de 3.5, 4.5 mm et 5.5 mm sont ensuite mis en place. Le site opératoire est copieusement rincé et fermeture est réalisée de manière conventionnelle.

 

Les radiographies postopératoires montrent un alignement et une apposition satisfaisants. Un protocole d’analgésie multimodale (fentanyl puis morphine puis tramadol et anti-inflammatoire) est mis en place. Un pansement compressif avec attelle est réalisé et changé de manière hebdomadaire pour les trois premières semaines.

 

Suivi

Lors du contrôle à trois semaines post-opératoires, des radiographies montrent une stabilité des implants. Le pansement et les fils sont retirés et un protocole de chimiothérapie est débuté à Frégis puis réalisé dans un centre du sud de la France pour 6 séances de Carboplatine. Six mois après la chirurgie, le chien va toujours bien et marche sans gène.

Discussion

L’ostéosarcome est plus fréquemment rencontré chez les chiens de race grande à géante. Des prédispositions raciales ont été signalées, cependant, la taille est un facteur de risque plus important que la race. Les chiens affectés sont souvent des animaux âgés de 7 à 9 ans, mais une atteinte bimodale avec une atteinte précoce chez des chiens âgés de 1 à 2 ans est décrite.

Environ 75% des ostéosarcomes affectent le squelette appendiculaire. L’extrémité des os longs est la localisation la plus fréquente. Les sites préférentiellement touchés sont la partie proximale de l’humérus et la partie distale du radius, suivie de la partie distale du fémur, et la partie proximale puis distale du tibia.  Les membres antérieurs sont affectés deux fois plus souvent que les membres postérieurs

L’ostéosarcome appendiculaire est une tumeur très agressive avec un pronostic très réservé. La grande majorité des chiens mourront éventuellement à cause d’une maladie métastatique.

L’amputation du membre affecté est une façon efficace de supprimer la douleur, en particulier chez les chiens présentant des fractures pathologiques. Elle a surtout pour but de limiter la douleur et de redonner du confort même si la durée de survie des chiens traités par l’amputation seule est significativement meilleure qu’avec l’utilisation de médicaments analgésiques ou de radiothérapie palliative.

L’alternative à l’amputation sont les chirurgies avec conservation du membre qui permet tent de retirer le segment osseux tumoral, tout en préservant la fonctionnalité du membre. On parle de « limb sparing » ou d’endoprothèse. La raison la plus courante de la réalisation de la chirurgie de préservation du membre chez les chiens atteints d’ostéosarcome est la réticence du propriétaire à procéder à l’amputation même si celle-ci peut parfois être justifiée chez des chiens de grand format avec des maladie orthopédique ou neurologique concomitante. L’intervention consiste à retirer la tumeur avec des marges, et de remplacer l’os par une endoprothèse synthétique, renforcée avec une longue plaque et des vis. Cela reste une intervention lourde et qui peut être sujette à des complications. Elle n’empêche malheureusement pas la tumeur de se développer mais améliore la qualité de vie. La gestion définitive des chiens atteints d’ostéosarcome appendiculaire nécessite le traitement de la dissémination tumorale. La chirurgie, même associée à une chimiothérapie, reste considérée comme un traitement palliatif.

 

Auteur

Par le Dr Ragetly, service de chirurgie du CHV Frégis

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