Image du mois: Cardiologie

Présentation du cas

Chaton européen mâle entier de 3 mois référé pour investigation d’un souffle cardiaque détecté lors de la consultation de vaccination. Absence de signe clinique rapporté par les propriétaires.

L’examen clinique révèle la présence d’un souffle médiothoracique droit de grade 4/6. Les muqueuses sont roses. Le reste de l’examen est peu remarquable.

Lors de l’examen échocardiographique, vous obtenez cette image (Figure 1) 

L’ECG obtenu le lendemain lors du monitoring post-opératoire est le suivant (Figure 1). L’examen clinique du chien est parfaitement normal.

  1. Quelles sont les structures observées ?

La coupe présentée est une coupe cinq cavités obtenue par voie parasternale droite. Cette coupe est reconnaissable grâce à la présence de l’aorte en son centre et dénommée ainsi en raison de la présence des 5 cavités cardiaques visibles (Figure 2) : le ventricule gauche, le ventricule droit, l’atrium gauche, l’atrium droit et l’aorte.

Coupe long axe 5 cavités obtenue par voie parasternale droite chez le chaton de 3 mois mettant en évidence l’aorte (Ao), le ventricule gauche (VG), l’atrium gauche (AG) et moins visiblement le ventricule droit (VD) et l’atrium droit (AD). On observe (flèche) la communication interventriculaire. SIV : septum interventriculaire

2. Quelles anomalies sont présentes ? (Figure 2)

On observe un défaut septal (flèche) à l’origine d’une discontinuité entre la paroi aortique antérieure et le septum interventriculaire. Cet orifice dans le septum interventriculaire est appelé communication interventriculaire (CIV) et est à l’origine d’un passage de sang entre le ventricule gauche et le ventricule droit.

Une image échocardiographique réalisée chez un chat sain (Figure 3) vous permet de comparer et de constater l’absence de défaut entre le septum interventriculaire et la paroi aortique (flèche).

Chez notre chaton, ce défaut septal est situé dans le septum membraneux. En médecine vétérinaire, le terme le plus utilisé pour décrire cette communication est CIV péri-membraneuse. D’autres classifications, aujourd’hui moins fréquemment utilisées, peuvent désigner la localisation de cette communication : CIV de type 2, CIV de type supracristale. La localisation péri-membraneuse est la plus fréquemment rapportée en médecine vétérinaire.

Cette communication est à l’origine d’un passage du sang de la chambre de plus haute pression (ventricule gauche) vers celle de plus basse pression (ventricule droit). Ce passage de sang doit être confirmé en plaçant le Doppler couleur sur le défaut. Le sang allant du ventricule gauche vers le ventricule droit, il se dirige vers le haut de l’écran et est donc codé en rouge (Figure 4). En cas d’augmentation de la pression dans le cœur droit (par exemple en cas d’hypertension pulmonaire ou de sténose pulmonaire), le sens du shunt peut s’inverser et devenir droit-gauche.

La CIV est dans la très grande majorité des cas d’origine congénitale. Elle provient d’un développement embryonnaire incomplet du septum interventriculaire ou d’un mal alignement entre le septum interventriculaire et les artères (pulmonaire ou aorte).  Dans de rares cas, elle peut être acquise et résulter d’un trauma ou de la complication d’une endocardite. La CIV est rapportée comme étant la cardiopathie congénitale la plus fréquente chez le chat, représentant selon une étude 21% des cas.1 Dans un cas sur deux, elle est associée à une autre cardiopathie congéniale démontrant la nécessité de réaliser un examen échocardiographique complet lors de son diagnostic.

A l’examen clinique, elle se détecte par un souffle systolique médiothoracique droit secondaire au passage du sang passant à travers la communication du ventricule gauche vers le ventricule droit. A noter que le souffle est inversement proportionnel à la gravité de la cardiopathie : une communication de petit diamètre sera accompagnée d’un souffle cardiaque d’intensité élevée alors qu’une communication large, sera accompagnée d’un souffle de plus faible intensité.

 

Fig 3: Coupe long axe 5 cavités obtenue par voie parasternale droite chez un chat sans cardiopathie mettant en évidence l’aorte (Ao), le ventricule gauche (VG), l’atrium gauche (AG) et moins visiblement le ventricule droit (VD) et l’atrium droit (AD). On observe que le septum interventriculaire (SIV) est en continuité avec la paroi aortique antérieure.

Fig 4: Coupe long axe 5 cavités obtenue par voie parasternale droite chez le chaton de 3 mois en 2D (A) et en Doppler couleur (B) mettant en évidence en Doppler couleur le passage du sang du ventricule gauche (VG) au ventricule droit (VD) à travers la communication interventriculaire. Ao : Aorte

3. Que proposez-vous comme option thérapeutique ?

L’importance de la CIV et donc de ses conséquences dépendent du diamètre du défaut septal et de la différence de pression existant entre le cœur droit et gauche.

Dans la majorité des cas, la communication est suffisamment petite pour empêcher la transmission de la pression ventriculaire gauche au ventricule droit entraînant un débit de shunt peu important et donc l’absence de répercussion hémodynamique significative. Cela a été démontré par une étude2 rapportant que, dans 81% des cas, cette découverte à l’échocardiographie ne s’accompagne pas de signe clinique (ni au moment du diagnostic ni après) et que la médiane de survie des animaux atteints de cette cardiopathie est de 12 ans. A noter également que ces défauts peuvent se refermer spontanément jusque l’âge de 1,5 à 2 ans.

En cas de CIV larges (le diamètre du défaut est au moins supérieur à la moitié du diamètre aortique), une dilatation de l’atrium gauche puis du ventricule gauche peuvent aboutir in fine à une insuffisance cardiaque congestive (ICC) gauche. Pour ces cas, deux options s’offrent au propriétaire : 1) la mise en place d’un traitement médicamenteux palliatif pour l’ICC gauche quand elle est présente ou 2) la mise en place par chirurgie interventionnelle d’un dispositif en nitinol visant à obstruer le défaut septal en cas de CIV musculaire. Des interventions à cœur ouvert sont également possibles mais en raison du risque chirurgical plus important et de leur coût plus élevé, elles ne sont en général proposées que si l’option par chirurgie minimalement invasive n’est pas une option.

Bibliographie

  1. Schrope DP. Prevalence of congenital heart disease in 76,301 mixed-breed dogs and 57,025 mixed-breed cats J Vet Cardiol. 2015;17(3):192-202
  2. Bomassi E, Misbach C, Tissier R, Gouni V, Trehiou-Sechi E, Petit AM, Desmyter A, Damoiseaux C, Pouchelon JL, Chetboul V. Signalment, clinical features, echocardiographic findings, and outcome of dogs and cats with ventricular septal defects: 109 cases (1992-2013). J Am Vet Med Assoc. 2015. 15;247(2):166-75
  3. Niek J. Beijerink NJ, Oyama MA, Bonagura JD Congenital Heart disease Dans : Ettinger J S. , E.C. Feldman, Côté E. Elsevier Textbook of veterinary internal Medicine 8th Edition,WB Saunders. 2016;1207-48

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