Par les Dr Camille Bismuth, spécialiste (Dip ECVS) et Dr Eva Thouvenot, spécialiste, (Dip UCD Dublin) service de chirurgie du CHV Frégis
EMBOLISATION SHUNT AVEC COILS CHEZ UN DALMATIEN
Qu’est-ce qu’un shunt hépatique ?
Un shunt hépatique est un vaisseau anormal, causant une redistribution du sang du système porte vers la circulation systémique. La chirurgie vise à occlure ce shunt afin de normaliser la perfusion portale et la fonction hépatique. Plusieurs techniques chirurgicales ont été décrites au vu notamment du nombre important de complications observées. Ces techniques vont de la ligature partielle, entrainant jusqu’à 28% de mortalité, à d’autres méthodes plus récentes permettant une atténuation graduelle du shunt et minimisant le taux de complications (systèmes hydrauliques et bandes de cellophane). Malgré une amélioration des résultats cliniques, ces méthodes nécessitent pour les shunts intra-hépatiques, une dissection agressive au sein du parenchyme hépatique et un risque de complications plus important. Il a ainsi été développé plus récemment des techniques d’atténuation dites endovasculaires, permettant d’éviter la dissection risquée des shunts intra-hépatiques.
Présentation du cas de Singha
Singha, une chienne dalmatien de 4.5 mois est référée pour une prise en charge de shunt intra-hépatique diagnostiqué par le vétérinaire traitant par une analyse sanguine et échographie abdominale.
A l’examen clinique initial, le chiot présentait des signes de changement de comportement, d’abattement intermittent et de dysorexie. Un traitement médical est mis en place dans un premier temps avec du Lactulose (Duphalac 0,2 ml/kg TID), métronidazole (7.5mg/kg BID), lévétiracetam (20 mg/kg TID), et alimentation spécifique (Purina HA). La stabilisation médicale préopératoire, permettant une disparition des signes cliniques, est nécessaire pendant 1 mois minimum, ou comme dans le cas présent, jusqu’à ce que le chien soit suffisamment âgé (7-8 mois) pour subir l’intervention.
Un examen tomodensitométrique triple phase est réalisé, mettant en évidence un volumineux shunt intra-hépatique de la division centrale, avec suspicion d’hypoplasie des branches portes intra-hépatiques gauche et droite (Figure 1). Cet examen permet également de réaliser des mesures afin de choisir la taille du stent cave la plus appropriée pour l’intervention. Nous choisissons en règle générale un stent de diamètre 20% supérieur à celui de la veine cave, correspondant ici à un stent de 20mm.
Figure 1 : Image tomodensitométrique du shunt intra-hépatique division centrale
Traitement par embolisation à l’aide de coils endovasculaires
Une atténuation du shunt est réalisée selon la méthode précédemment décrite par Weisse et al. sous fluoroscopie. En résumé, un abord endovasculaire au niveau de la veine jugulaire droite est effectué, avec le passage d’un guidewire dans la veine cave caudale. Le shunt est identifié (Figure 2) et un stent est déployé dans la veine cave caudale en regard du shunt afin de prévenir la migration des coils (Figure 3). Les coils thrombogènes sont ensuite placés dans l’orifice du shunt (Figure 4) jusqu’à son remplissage ou jusqu’à ce la pression veineuse portale atteigne 21cmH2O ou ai augmenté de 8-9 cmH2O au maximum. Dans le cas présent nous avons ajouté 4 coils.
La pression veineuse portale ou pression dans le shunt est mesurée en début de chirurgie, après le déploiement du stent cave et après le déploiement de chaque coil. La pression veineuse centrale est également mesurée en début de chirurgie et correspond à la pression veineuse dans la veine jugulaire droite dans notre cas, nous permettant de nous affranchir d’un cathéter de pression dans la veine cave caudale. Des contrôles sous fluoroscopie avec contraste sont réalisés après chaque étape afin de contrôler l’emplacement et la taille du shunt en regard de la veine cave caudale (Figure 2), le bon emplacement du stent cave (Figure 3) et le degré d’occlusion du shunt après déploiement des coils (Figure 4).
Un contrôle échographique est réalisé, un jour post-opératoire, et montre un bon emplacement du stent cave et des coils, sans signe de complication, notamment de thrombus portal ou d’hypertension portale. Le chiot est sorti d’hospitalisation après 5 jours, sous le même traitement médical qu’en préopératoire. De l’oméprazole (1mg/kg PO BID) est rajouté afin de limiter les irritations et saignements digestifs, une complication reconnue après cette intervention. Aucune complication intra-opératoire ou post-opératoire immédiate n’est notée.
Le contrôle à 2 mois post-opératoires par échographie abdominale met en évidence une occlusion complète du shunt hépatique. Les traitements médicaux sont alors interrompus, sauf l’oméprazole, qui sera continué à vie.
Figure 2 : contrôle fluoroscopique avec contraste du shunt
Figure 3 : contrôle fluoroscopique après déploiement du stent de la veine cave caudale
Figure 4 : contrôle fluoroscopique final après déploiement du stent et de 4 coils