Côté NAC: Furet

Présentation du cas

Un furet (Mustela putorius furo) de sexe mâle stérilisé avec un implant d’acétate de desloréline renouvelé 6 mois précédemment et âgé de 5,5 ans est présenté en consultation pour exploration de ténesme depuis une dizaine de jours. Les antécédents médicaux se limitent à une diarrhée chronique évoluant depuis 2 ans, qui est contrôlée par l’administration de cure d’antibiotiques (métronidazole puis spiramycine) et de glucocorticoïdes (prednisolone 1 mg/kg PO q24h), ainsi que par l’apport d’une ration d’entretien commerciale conçue pour le contrôle des troubles gastro-intestinaux chez le chat et le chien. Un dépistage du coronavirus sur écouvillon rectal révèle un résultat faiblement positif.

A l’examen clinique le furet présente une émaciation importante (NEC: 1,5/5) pour un poids de 950 grammes. Il demeure vif et réactif. Les muqueuses sont pâles et une déshydratation extracellulaire évaluée à 5% est mise en évidence. L’auscultation cardiaque révèle un souffle cardiaque apexien parasternal gauche sans arythmie. La palpation est souple et non douloureuse mais révèle un signe du flot positif. L’anus est érythémateux, avec un gonflement et une éversion de la muqueuse. La glande périanale gauche est indurée.

L’échocardiographie révèle une insuffisance aortique et une insuffisance mitrale modérées. La numération-formule sanguine révèle une anémie marquée (Hémoglobine 9.8 g/dL [12.9-17.4], Hématocrite 0.24 L/L [0.35-0.55]) et le bilan biochimique est dans les limites de la normale. Une échographie abdominale est réalisée et révèle un testicule droit d’aspect normal et un testicule gauche de taille augmentée et hétérogène avec un nodule. Le contenu du sac anal gauche est anormalement échogène comparativement au droit.

Un épanchement péritonéal en quantité modérée à marquée est observé. L’épanchement péritonéal est aspiré et une ponction à l’aiguille fine du testicule gauche et du sac anal gauche sont réalisés. Des clichés cytologiques sont présentés en Fig. 2. L’épanchement abdominal est très cellulaire et présente une concentration en protéines totales de 55 g/L.

Échographie des testicules et des sacs anaux chez un furet âgé de 5,5 ans présentant du ténesme. Le sac anal droit (flèche orange) et le rectum (flèche verte) ne présentent pas d’anomalie. Le testicule gauche (flèche bleue) et le sac anal gauche (flèche violette) montrent des remaniements caractérisés par une hétérogénéité et la présence d’un nodule dans le testicule.

 

Fig. 2 – Photographie microscopique de ponction à l’aiguille fine d’un testicule (A ; Gx40) et d’un épanchement péritonéal (B ; Gx40 ,C ; Gx100) chez un furet âgé de 5,5 ans présentant du ténesme. Les lames correspondant au prélèvement de la glande anale montrent des anomalies similaires.

Questions

  • Quelle est votre interprétation des images cytologiques ?
  • A la lumière des informations apportées par l’anamnèse et les examens complémentaires, quel est votre diagnostic ?
  • Quels examens complémentaires proposeriez-vous aux propriétaires ?
  • Quel est le pronostic et quelle prise en charge adopteriez-vous ?

Réponses aux questions

  1. Quelle est votre interprétation des images cytologiques ? 

On observe une population de cellules lymphoïdes de grande taille (plus de deux fois supérieures à la taille des hématies) caractérisées par un cytoplasme modérément abondant, nettement basophile présentant une accumulation quasi-systématique de granules azurophiles centrés sur l’archoplasme. Le noyau présente une nucléolation proéminente, irrégulière et multiple. Les figures de mitose sont nombreuses.

 Fig. 3 – Photographie microscopique d’une ponction à l’aiguille fine d’un testicule (A) et d’un épanchement péritonéal (B,C). A. Des lymphocytes (flèche violette) de taille supérieure aux hématies (flèche orange) sont observés. B. De nombreuses figures de mitoses sont visibles (flèches violettes). C. L’évaluation à l’objectif x100 permet de visualiser la présence de « grains » dans les lymphocytes (flèche violette).

A  la lumière des informations apportées par l’anamnèse et les examens complémentaires, quel est votre diagnostic ?

L’examen clinique et les examens complémentaires réalisés sont en faveur d’une lymphoprolifération maligne à grains, multicentrique, avec infiltration du testicule et de la glande anale gauche probablement responsables du ténesme ainsi qu’une diffusion dans la cavité abdominale. Chez les furets, les lymphomes représentent la troisième tumeur la plus fréquente (11.9% des tumeurs) après les tumeurs pancréatiques endocrines (21.7%) et les tumeurs adrénocorticales (16.7%).1 Une cause infectieuse a été suspectée suite à la l’émergence de foyers regroupés et, bien qu’aucun agent n’ai été identifié à ce jour,2 l’implication de rétrovirus demeure à l’étude.3 A l’instar des autres espèces, les lymphomes sont chez le furet des entités cliniquement hétérogènes avec une infiltration organique et des manifestations variables.4 La localisation est dans 40% des cas multicentriques, 45% des cas gastro-intestinale, 10% des cas médiastinale et 1% des cas cutanée.5 La découverte la plus fréquente à l’examen clinique est un effet de masse abdominale (70% des cas) tandis qu’une lymphadénomégalie périphérique, des signes cliniques associée à une lésion thoracique ou des formes asymptomatiques sont retrouvés plus rarement, dans 38%, 19% et 23% des cas respectivement (Antinoff & Needham, non publié). L’anémie, présente chez 81.4% des furets atteints de lymphome, est l’anomalie la plus fréquemment observée et celle-ci est sévère (i.e. hématocrite <26%) dans 37% des cas. Les modifications de la lignée blanche sont quant à elles moins constantes et incluent une neutropénie dans 18.5% des cas et une phase leucémique dans 7.4% des cas.4 Les modifications biochimiques peuvent inclure une hypoalbuminémie, une hyperglobulinémie, une hypercalcémie et une insuffisance dans respectivement 17.8%, 10.7%, 7.1% et 71% des cas.4

 

Quels examens complémentaires proposez-vous et quel pronostic annoncez-vous aux propriétaires

Compte-tenu de la diversité des lymphomes, la détermination du pronostic et la réponse thérapeutique attendue nécessitent en médecine humaine, canine et féline de caractériser le processus tumoral plus précisément en déterminant (1) le stade clinique (localisation et extension clinique), (2) le grade histologique (ou « agressivité ») et (3) le phénotype (origine des cellules impliquées).6 Chez le furet, les recommandations actuelles sont d’utiliser le système décrit en Table 1 pour le stade clinique, l’échelle du National Cancer Institute (NCI-WF, prenant en compte les caractéristiques cellulaires telles que la taille, la degré de maturité, le caractère mono- ou polymorphe, l’organisation de la chromatine et l’indice mitotique) pour le grade histologique, et la classification des tumeurs lymphoïdes proposée par l’Organisation Mondiale pour la Santé (WHO-REAL reposant sur l’architecture cellulaire, des noyaux ainsi qu’un immunophénotypage par immunohistochimie ou cytométrie de flux) pour le phénotype.En pratique, en plus d’une NFS, d’un bilan biochimique et d’une échographie abdominale, la caractérisation d’un lymphome nécessite également une analyse urinaire, une aspiration de moelle osseuse, la biopsie d’un organe affecté et la réalisation de radiographies

Tous types de lymphomes confondus, la médiane de survie est estimée à 6 mois chez le furet.4 S’il est attendu que le comportement clinique d’un lymphome (médiane de survie, réponse thérapeutique) soit influencé par le stade clinique, le grade histologique et le phénotype, il est important de réaliser que cette relation est encore mal caractérisée chez le furet. Avec les réserves imposées par les limites des études disponibles, il semblerait que les lymphomes à cellules matures (Antinoff & Needham, non publié), d’immunophénotype T et de stade clinique 1 soient associées à des médiane de survie supérieures aux lymphomes à cellules blastiques, d’immunophénotype B et de stade clinique supérieur à 2. 4,5 Dans notre cas, la présence de grands lymphocytes granulaire – qui sont généralement associée à des lymphomes de mauvais pronostic évoluant de façon aiguë chez les chats et les chiens – est inhabituelle et traduit un immunophénotype T ou NK. Un unique cas décrit dans la littérature à ce jour chez le furet rapporte une survie de 3 semaines suite à l’apparition des premiers signes cliniques chez un animal âgé de 3 ans.8

Quelle prise en charge adopteriez-vous ?

Le nombre de cas et d’études rapportés à ce jour est insuffisant pour aboutir à un consensus thérapeutique pour la prise en charge des lymphomes chez le furet. Globalement, deux protocoles se distinguent à ce jour :

  • Le protocole COP : Il est composé d’une association de prednisone (1-2 mg/kg PO q12h), cyclophosphamide (10 mg/kg), et vincristine (0.12 mg/kg IV q7j) à laquelle peut être ajoutée de la L-asparaginase (400 UI/kg). Une étude non publiée à ce jour, conclue que ce protocole est associée à une meilleure médiane de survie (211 jours) comparativement à l’administration de prednisone seule (3 jours) ou d’un protocole palliatif constitué de prednisone, cyclophosphamide et L-asparaginase aux mêmes doses que décrites précédemment (24 jours). Aucune mortalité n’a été associée à l’administration du protocole COP et les effets secondaires observées incluaient une leucopénie dans 58% des cas, ainsi que des pneumonies, infections du tractus urinaire et sepsis occasionnellement (Antinoff & Needham, non publié). Le principal inconvénient de ce protocole est le besoin d’un accès veineux hebdomadaire.
  • Le protocole de Tufts: Ce protocole présente l’intérêt de ne pas nécessiter d’accès intraveineux (Table 2). Les auteurs le considèrent prometteur mais aucune évaluation de son efficacité n’a été publiée. Outre la myelosuppression, les autres effets secondaires de ce protocole peuvent inclure nausée, vomissement et diarrhée.

En cas de myelosuppression sévère (<750-1000 neutrophiles, <50.000 plaquettes), il est souvent considéré sécuritaire de réduire le dosage des traitements de 10-25% lors de l’administration suivante de la molécule. Une antibiothérapie de couverture devrait être instaurée en cas de neutropénie.

Informations pratiques

Centre Hospitalier Vétérinaire Fregis

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