L’anesthésie loco-régionale fait partie intégrante de la pratique actuelle en dentisterie, stomatologie et chirurgie maxillo-faciale. Elle s’applique parfaitement à la sphère buccale, par l’utilisation de blocs loco-régionaux, permettant une prise en charge analgésique dite « multimodale ». Celle-ci permet en outre de potentialiser l’anesthésie générale (diminution des agents inhalés ou injectés nécessaires) et ainsi diminue les effets dépresseurs de ces derniers sur les fonctions cardiovasculaires et respiratoires, ainsi que la survenue ou l’intensité de certains effets secondaires (sédation, excitation, vomissements). Les branches maxillaires (V2) et mandibulaires (V3) du nerf trijumeau fournissent l’innervation sensitive aux dents et à leurs tissus de soutien en regard.
1) Les molécules
Les agents fréquemment employés sont des amides, qui bloquent les canaux sodiques responsables de la dépolarisation de l’axone. Ils sont métabolisés par le foie. Le choix de l’agent s’effectue principalement selon la rapidité et la durée d’action recherchées. Une solution d’articaïne 4mg/kg ou un mélange lidocaïne 1mg/kg et bupivacaïne 1mg/kg sont généralement employés. Le volume total est par la suite divisé par le nombre de sites d’injection. Les effets indésirables des anesthésiques locaux lors de surdosage important ou d’injection intravasculaire accidentelle sont principalement cardiovasculaires (hypotension, bradycardie et arrêt cardiaque). A ce jour, aucune réaction d’hypersensibilité aux amides n’a été décrite chez le chien et le chat. Un test d’aspiration sera réalisé de façon systématique avant toute injection, afin de se prémunir de ces effets indésirables (si du sang est aspiré, le bloc est interrompu). Ces molécules sont fréquemment associées à des agents vasoconstricteurs (e.g. adrénaline) en très faible concentration (e.g. 1 :200 000), permettant en outre de prolonger leur effet, en diminuant leur absorption à l’endroit d’injection, donc leur toxicité. Bien que les solutions soient trop faiblement concentrées pour engendrer des effets systémiques notoires, par précaution, il est conseillé d’éviter l’utilisation de solutions adrénalinées chez les patients présentant une arythmie cardiaque, de l’asthme ou une hyperthyroïdie non contrôlée. L’action de ces molécules est dépendante de la concentration de leur forme non-ionisée (diminue dans un environnement à pH faible, tel que lors d’infection). Les volumes d’injection conseillés (après dilution éventuelle) sont de 0.2 à 0.4mL par site pour les animaux de moins de 10kg, 0.5 à 1mL pour les animaux de 10 à 20kg et jusqu’à 2mL pour les individus de plus de 30kg.
- Le matériel
Seringues en plastique de 1 à 5mL munies d’aiguilles de 25 à 27G.
Les solutions fréquemment employées sont sous forme de flacons multiponctionables ou de carpules dentaires:
- Lidocaïne 2% (20mg/mL)
- Bupivacaïne 0.25 ou 0.5% (2.5 ou 5mg/mL)
- Articaïne 4% (40mg/mL)
- Les techniques :
Les risques lors d’une anesthésie loco-régionale sont le développement d’un hématome, la réalisation d’une injection intra-vasculaire, de lésions nerveuses, de sialocèle zygomatique, voire de ponction du globe oculaire. Afin de minimiser les risques iatrogènes, la réalisation du bloc doit se faire avec un bonne connaissance de l’anatomie de chaque région, par l’emploi d’aiguilles de faible diamètre, dont la pénétration doit s’effectuer avec douceur, sans mouvements latéraux dans les tissus. En outre, le biseau de l’aiguille doit se positionner dans la même direction que les fibres nerveuses. La pénétration d’un vaisseau est une complication fréquente, mais sans conséquences majeures. L’utilisation d’aiguilles atraumatiques peut être une alternative selon la préférence de chaque clinicien. En l’absence de sang lors du test d’aspiration, le volume d’agent anesthésique peut être injecté.
- Bloc mandibulaire caudal
Deux approches (intra- ou extra-orales) sont possibles, afin d’anesthésier le nerf alvéolaire inférieur. Ces deux approches requièrent néanmoins la palpation du foramen mandibulaire, qui se situe à mi-distance entre la 1e molaire mandibulaire (M1) et le processus angulaire sur le versant lingual de la mandibule. Il permet de supprimer la nociception en regard du corps de la mandibule (partie dentée), en avant du foramen mandibulaire (tissus mous, dents et os compris). Le nerf V3 emprunte en outre le même trajet que l’artère et la veine mandibulaires.
- Bloc infra-orbitaire
La branche V2 du nerf trijumeau est responsable de l’innervation de la gencive et des dents de la mâchoire supérieure et suit le même trajet intra-canalaire que la veine et l’artère homonymes. Bien que l’abord extra-oral soit également décrit, l’abord intra-oral procure une bonne palpation du foramen infra-orbitaire. L’aiguille est introduite caudalement dans l’axe du canal infra-orbitaire et parallèlement au palais. En raison de la longueur réduite du canal chez certains individus (chats et chiens brachycéphales notamment), il est conseillé de pas insérer l’aiguille de plus de quelques millimètres chez ces derniers, afin de ne pas risquer une ponction du globe oculaire (celle-ci peut être introduite sur 2 à 3cm chez les chiens de type dolichocéphale). L’insertion de l’aiguille dans une direction oblique dorsale est à proscrire en raison de la proximité du globe oculaire. Cependant, même en cathétérisant le canal de façon adéquate, le blocage de la 2e molaire maxillaire peut être insuffisant avec cette technique.
- Bloc maxillaire
Lorsque le bloc infra-orbitaire est infructueux ou que la région à anesthésier est plus caudale (e.g. chirurgie maxillo-faciale caudale, dernières molaires et muqueuse adjacente), le bloc maxillaire caudal peut être considéré (par abord extra- ou intra-oral). L’injection doit se réaliser après introduction de l’aiguille parallèlement au palais sous la partie rostrale ventrale de l’arcade zygomatique (jonction maxillo-zygomatique ventrale) vers la fosse ptérygopalatine. Une fois la lame perpendiculaire du palais atteinte, l’aiguille est retirée de 2-3mm avant test d’aspiration et injection du produit anesthésique. Une approche dorsale (trans-conjonctivale ou transcutanée), ainsi qu’une approche intraorale sont également décrites. Pour cette dernière, l’aiguille est introduite à 45-90° derrière la dernière molaire, en léger décalage vers le palais.